Azerbaijan Medical Assosiation

http://www.irex.org

http://usiinfo.state.gov

This project is made possible by the Bureau of Educational and Cultural Affairs of the U.S. Department of State, and is administered by the International Research & Exchanges Board (IREX)."

РЕГИСТРАЦИЯ В ЧЛЕНЫ

Заявка в формате Word
Заявка на сайте

АЗЕРБАЙДЖАНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ
Ул. Р. Ахундова 11, Баку, Азербайджан, 370007

Тел: 99412 - 416479 , Факс: 99412 - 315136 ,

Эл. Адрес: azer.ma@medmail.com Вебсайт: www.azma.aznet.org

ФОРМА ЗАЯВКИ НА ЧЛЕНСТВО В АзМА

Инструкции: “Нажмите на «Файл» , затем на «печать». Распечатав заявку, заполните ее и принесите в офис АзМА

ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ

Номер Паспорта.:_______________________

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ КВАЛИФИКАЦИИ

Основная Специальность: ______________ Страна выпуска:_____________

Медицинское Учебное Заведение : _________________ Год Выпуска:_____

Специальность по Усовершенствованию:_____________________________

(Отметьте время и место окончания усовершенствования)

_________________________________________________________________

Специализация:___________________________________________________

Облать Практикования: ____________________________________________

Частная / Государственная / Военная / Образовательная

Я подтверждаю, что предоставленные факты и детали точны и достоверны. Как член АзМА, Я согласен всегда руководствоваться Конституцией АзМА.

Подпись Заявителя: ___________ Дата: _____/_____/_____

ГОДОВЫЕ ЦЕНЫ НА ПОДПИСКУ В 2001 ГОДУ

КАТЕГОРИЯ ЧЛЕНСТВА

В МЕСЯЦ

В ГОД

ВРАЧ

3000 манат

36000 манат

СТУДЕНТ-МЕДИК

1000 манат

12000 манат

Я согласен выплачивать за подписку и вести себя профессионально в соответствии с Кодексом Медицинской Этики, Конституцией и Руководствами Азербайджанской Медицинской Ассоциации

___________________________ _______/_________/________

Подпись Заявителя Дата

Любой вступивший в члены АзМА во время второй половины Финансового Года (1 Июля) должен оплатить половину суммы за годовую подписку .

Нижеследующая часть будет заполнена ответственным лицом из Азербайджанской Медицинской Ассоциации

Заявитель был избран в

полное членство в АзМА:

_________________ ____________________________

Дата Глава Членского Комитета

ТОЛЬКО ДЛЯ ОФИСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

DateRec’d:____________Billed:_____________

Rate Code: ___________Date Paid :_________

Membership code number_______________

Сдать в:
                 Членский Комитет АзМА:
                   Ул. Р. Ахундова 11 ,
                  370007Баку, Азербайджан

По любым вопросам свяжитесь с:
Тел: 99412-416479
E-mail: azmamembership@medmail.com

© 2000. Азербайджанская Медицинская Ассоциация. Вебмастер: Айнур Гурбанова.